1、單位基本信息

單位名稱

注冊所在地

單位地址

單位類型

組織機構代碼/統一社會信用代碼

銀行名稱

開戶銀行（地址）

開戶名

開戶賬號

電子郵箱

單位電話

所屬技術領域

企業規模

是否建有研發機構

□是 □否

□ 國家級  □ 省級  □ 市級  □企業自建

是否建在省級以上高新技術產業（開發）園區

□是 □否

園區名稱：

是否建在戰略性新興產業集聚發展基地

□是 □否

戰略性新興產業集聚發展基地名稱：

是否有效期內高新技術企業

□是 □否

高新技術企業證書編號：

是否創新型（試點）企業

□是 □否

□國家級 □省級

2、單位人員情況

法定代表人姓名

法定代表人手機

項目負責人姓名

負責人手機

職工總數（人）

其中：直接從事研發人員數（人）

其中：副高級職稱及以上（人）數

博士學歷（人）數

申請單位承諾：

此次申請所提交的材料均真實、合法，申請資金將用于項目研發，并嚴格按照研發經費進行歸集。如有不實之處，愿承擔相應的法律責任和由此產生的一切后果。

特此承諾。

 法定代表人簽字： （單位蓋章）

 年 月 日

屬地科技管理部門意見：

 負責人簽字： （單位蓋章）

 年 月 日

市科技局確認意見：

 負責人簽字： （單位蓋章）

 年 月 日