申請(qǐng)備案單位名稱

聯(lián)系人及手機(jī)

合作方單位名稱

聯(lián)系人及手機(jī)

合作協(xié)議起止時(shí)間

年  月  日—  年  月  日

合作項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目總投資（萬元）

其中：產(chǎn)學(xué)研合作經(jīng)費(fèi)（萬元）

合作類型

¨技術(shù)轉(zhuǎn)讓  ¨ 技術(shù)開發(fā)  ¨技術(shù)咨詢  ¨ 技術(shù)服務(wù)

¨共建研發(fā)機(jī)構(gòu)  ¨ 其他（選擇此項(xiàng)必須標(biāo)明合作內(nèi)容）

該項(xiàng)目技術(shù)所處階段

¨中間試驗(yàn)

¨工業(yè)性試驗(yàn)

¨工程化開發(fā)及示范應(yīng)用

¨其他

是否在“安徽省技術(shù)合同認(rèn)定登記系統(tǒng)” 完成合同認(rèn)定登記

¨是

¨否

項(xiàng)目組主要成員

姓名

所在單位

職務(wù)職稱

項(xiàng)目分工

1

2

3

項(xiàng)目主要內(nèi)容及完成指標(biāo)

（300字左右）

主要內(nèi)容：必須包含成果來源（高校院所或合作開發(fā)等）；主要完成指標(biāo)：包括但不限于技術(shù)指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)指標(biāo)、研究開發(fā)報(bào)告、咨詢服務(wù)報(bào)告、產(chǎn)品檢測(cè)報(bào)告、用戶使用報(bào)告、申請(qǐng)各類獎(jiǎng)項(xiàng)等 。

申報(bào)企業(yè)意見

縣（區(qū)）科技局意見

蓋章

年  月  日

蓋章

年  月  日